Un artículo publicado recientemente en la revista Journal of American Medical Association presenta un resumen de los hallazgos clave de la mayor serie de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en China continental hasta la fecha (72.314 casos, actualizado hasta el 11 de febrero de 2020) y presenta algunas lecciones aprendidas del manejo de esta infección respiratoria, que se ha convertido en pandemia en el curso de unas pocas semanas.
Características epidemiológicas del brote de COVID-19
De un total de 72.314 registros de casos (recuadro), 44.672 se clasificaron como casos confirmados de COVID-19 (62%, diagnóstico basado en el resultado positivo de la prueba de ácido nucleico viral en muestras de hisopos de garganta), 16.186 como casos sospechosos (22% ; diagnóstico basado solo en síntomas y exposiciones, no se realizó ninguna prueba porque la capacidad de prueba es insuficiente para satisfacer las necesidades actuales), 10.567 como casos clínicamente diagnosticados (15%; esta designación se usa solo en la provincia de Hubei; en estos casos, no se realizó ninguna prueba se realizó pero el diagnóstico se realizó en función de los síntomas, las exposiciones y la presencia de características de imágenes pulmonares compatibles con neumonía por coronavirus) y 889 como casos asintomáticos (1%; diagnóstico por virus positivo resultado de la prueba de ácido nucleico pero que carece de síntomas típicos, como fiebre, tos seca y fatiga).1
La mayoría de los pacientes con casos tenían entre 30 y 79 años (87%), el 1% tenían 9 años o menos, el 1% tenían entre 10 y 19 años y el 3% tenían 80 años o más. La mayoría de los casos se diagnosticaron en la provincia de Hubei (75%) y la mayoría de las exposiciones relacionadas con Wuhan (86%; es decir, residente o visitante de Wuhan o contacto cercano con el residente o visitante de Wuhan).
De la misma forma, la mayoría de los casos se clasificaron como leves (81%; es decir, no neumonía y neumonía leve), sin embargo, el 14% fueron considerados graves (disnea, frecuencia respiratoria > 30 / min, saturación de oxígeno en sangre < 93%, presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado < 300 y / o infiltrados pulmonares > 50% en 24 a 48 horas), y el 5% fueron críticos (insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o disfunción o falla de múltiples órganos) (Cuadro).1
La tasa general de letalidad (TGL) fue del 2.3% (1.023 muertes entre 44.672 casos confirmados). No se produjeron muertes en el grupo de 9 años o menos, en contraste, los pacientes de 70 a 79 años tuvieron una TGL de 8.0% y los mayores de 80 años, de 14.8%. Las muertes fueron reportadas entre casos leves y severos.1
La TGL fue del 49.0% entre los casos críticos, viéndose elevada en aquellos con comorbilidades preexistentes: 10.5% para enfermedad cardiovascular, 7.3% para diabetes, 6.3% para enfermedad respiratoria crónica, 6.0% para hipertensión y 5.6% para cáncer. Entre los 44.672 casos, un total de 1.716 eran trabajadores de la salud (3.8%), 1.080 de los cuales estaban en Wuhan (63%). En general, el 14.8% de los casos confirmados entre los trabajadores de la salud se clasificaron como graves o críticos y se presentaron cinco muertes.1
Cuadro. Hallazgos clave del informe del Centro Chino para la Prevención y Control de Enfermedades (11.02.2020)
Comparación de COVID-19 con SARS y MERS
El brote actual de COVID-19 es similar y diferente al brote anterior del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS; 2002 - 2003) y al brote del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS; 2012 en curso). El SARS se inició por transmisión zoonótica de un nuevo coronavirus (probablemente de murciélagos a través de civetas de palma) en los mercados de la provincia de Guangdong, China. MERS también se remonta a la transmisión zoonótica de un nuevo coronavirus (probablemente de murciélagos a través de camellos dromedarios) en Arabia Saudita.
Las 3 infecciones virales comúnmente se presentan con fiebre y tos, que con frecuencia conducen a una enfermedad del tracto respiratorio inferior con resultados clínicos pobres asociados con la edad avanzada y las condiciones de salud subyacentes. La confirmación de infección requiere pruebas de ácido nucleico de muestras del tracto respiratorio (p. ej., hisopos de garganta), pero el diagnóstico clínico puede hacerse en función de los síntomas, las exposiciones y las imágenes del tórax. El protocolo estándar de manejo es la provisión de terapia de soporte, teniendo en cuenta que no se han identificado tratamientos antivirales específicos efectivos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró “contenido” el brote de SARS el 5 de julio de 2003, siendo notificados 8.096 casos y 774 muertes en 29 países para un TGL global de 9.6%. El brote de MERS todavía no está contenido y hasta ahora es responsable de 2.494 casos confirmados y 858 muertes en 27 países para un TGL de 34.4%. A pesar de los TGL mucho más altos para el SARS y el MERS, COVID - 19 ha provocado más muertes totales debido a la gran cantidad de casos.
Figura 1. Curva epidemiológica de los casos confirmados
A fines del 18 de febrero de 2020, China ha informado 72.528 casos confirmados (98.9% del total global) y 1.870 muertes (99.8% del total global). Esto se traduce en una TGL cruda de 2.6%. Sin embargo, el número total de casos de COVID-19 es probablemente mayor debido a las dificultades inherentes en la identificación y el recuento de los casos leves y asintomáticos.
Además, la capacidad de prueba aún insuficiente para COVID - 19 en China significa que muchos casos sospechosos y diagnosticados clínicamente aún no se cuentan en el denominador.2 Esta incertidumbre en la TGL puede verse reflejada en la gran diferencia entre la TGL en Hubei (2.9 %) en comparación con el exterior de Hubei (0.4%)1,2 Sin embargo, estas tasas deben interpretarse con precaución, siendo necesario profundizar en investigaciones posteriores.
La mayor parte de la transmisión secundaria de SARS y MERS se produjo en el entorno hospitalario. La transmisión de COVID - 19 también está ocurriendo en este contexto: se han observado 3.019 casos entre los trabajadores de la salud al 11 de febrero de 2020 (de los cuales se han registrado 1.716 casos confirmados y 5 muertes).1 Sin embargo, este no es un medio importante de propagación de COVID -19. Más bien, parece que una transmisión considerable está ocurriendo entre contactos cercanos. Hasta la fecha, 20 provincias fuera de Hubei han reportado 1.183 grupos de casos, el 88% de los cuales contenía de 2 a 4 casos confirmados.
Es de destacar que el 64% de los grupos documentados hasta ahora han estado dentro de hogares familiares (presentación del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China ante el Equipo de Evaluación de la OMS el 16 de febrero de 2020). Por lo tanto, aunque COVID-19 parece ser más transmisible que SARS y MERS y que se han publicado muchas estimaciones del número reproductivo COVID - 19 (R0), todavía es demasiado pronto para desarrollar una estimación R0 precisa o evaluar la dinámica de la transmisión, siendo necesario avanzar en las investigaciones acerca del tema.
Respuesta a la epidemia de COVID-19
Desde 2003, el gobierno chino ha mejorado su capacidad de respuesta ante las epidemias. Algunos de estos esfuerzos son evidentes en la respuesta a COVID - 19 (Figura 2). Por ejemplo, en el brote de SARS 2002-2003, 300 casos y 5 muertes ya habían ocurrido cuando China informó el brote a la OMS, mientras que en el brote de COVID-19, solo ocurrieron 27 casos y cero muertes cuando se llevó a cabo la notificación a la OMS (3 de enero de 2020) (Figura 2). Desde el momento de la notificación de la OMS, transcurrieron 2 meses antes de que el SARS – CoV fuera identificado en comparación con solo 1 semana desde el momento de la notificación hasta la identificación del 2019-nCoV.
Figura 2. Línea del tiempo comparativa SARS vs COV - 2
El momento del brote de COVID-19, antes de las vacaciones anuales del año nuevo lunar de China, fue un factor importante respecto a las consideraciones del país para responder al al brote. Culturalmente, esta es la fiesta más grande e importante del año, es la expectativa de que las personas regresen a sus hogares familiares, lo que es la causa de los varios miles de millones de viajes de personas realizados por residentes y visitantes durante este tiempo, principalmente en aviones, trenes y autobuses llenos de gente. Sabiendo que esto significaba que cada persona infectada podía tener muchos contactos cercanos durante un tiempo prolongado y a través de largas distancias, el gobierno necesitaba actuar rápidamente.
Sin embargo, no fue solo la velocidad de la respuesta del gobierno, sino también la magnitud de esa respuesta que fueron influenciados por el inminente tiempo de viaje de vacaciones. Sabiendo que las opciones específicas de tratamiento y prevención, como los medicamentos antivirales específicos y las vacunas, aún no estaban disponibles para COVID - 19, China se centró en las tácticas tradicionales de respuesta a brotes de salud pública: aislamiento, cuarentena, distanciamiento social y contención comunitaria.
Los casos identificados de pacientes con COVID-19 fueron aislados inmediatamente en salas designadas para este propósito en los hospitales existentes, y se construyeron rápidamente 2 nuevos hospitales para aislar y atender el creciente número de casos en Wuhan y Hubei. Se pidió a las personas que habían estado en contacto con los casos de COVID - 19 que se pusieran en cuarentena en sus hogares o fueron llevados a instalaciones especiales de cuarentena, donde pudieron ser monitoreados para la aparición de síntomas.
Se canceló un gran número de grandes reuniones, incluidas todas las celebraciones del año nuevo lunar y se llevó a cabo la restricción y el monitoreo del tráfico en Wuhan y en ciudades de Hubei. Prácticamente todo el transporte se restringió posteriormente a nivel nacional. Todas estas medidas fueron instituidas para lograr el distanciamiento social.
Además, se estima que entre 40 y 60 millones de residentes de Wuhan y otras 15 ciudades vecinas dentro de la provincia de Hubei fueron objeto de medidas de contención comunitaria. Aunque estos tipos de acciones tradicionales de respuesta a brotes se han utilizado con éxito en el pasado, nunca se habían ejecutado a una escala tan grande.
Ha habido algunas preguntas sobre si estas acciones son respuestas razonables y proporcionales al brote. Algunos han argumentado que varios de estos enfoques pueden infringir las libertades civiles de los ciudadanos, y algunas de estas medidas se han denominado "draconianas".
Sin embargo, no solo deben considerarse los derechos individuales. Los derechos de aquellos que no están infectados, pero en riesgo de infección, también deben ser considerados. Si estos enfoques han sido efectivos (por ejemplo, en términos de reducción de infecciones y muertes evitadas), y si estos beneficios potenciales han superado los costos (por ejemplo, pérdidas económicas), tendrá que ser debatido durante años. 4,5
Próximos pasos
Es importante destacar que otro objetivo importante de las actividades actuales de respuesta a brotes de China es ayudar a "ganar tiempo" para que la ciencia se ponga al día antes de que COVID - 19 se generalice demasiado. China ahora debe centrarse en ajustar las tácticas y estrategias a medida que haya nuevas pruebas disponibles.3,6 Queda mucho por hacer y muchas preguntas sin respuesta. China está muy agradecida por la ayuda que está recibiendo de la comunidad científicas y de salud pública internacional. La sociedad global está más interconectada que nunca, los patógenos emergentes no respetan los límites geopolíticos.
Referencias
1. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. Vital surveillances: the epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) - China, 2020. China CDCWeekly. Accessed February 20, 2020. http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-fea8db1a8f51
2. BattegayM, Kuehl R, Tschudin-Sutter S, Hirsch HH, Widmer AF, Neher RA. 2019-Novel coronavirus (2019-nCoV): estimating the case fatality rate: a word of caution. Swiss Med Wkly. 2020;150: w20203. doi:10.4414/smw.2020.20203
3. McCloskey B, Heymann DL. SARS to novel coronavirus: old lessons and new lessons. Epidemiol Infect. 2020;148:e22. doi:10.1017/S0950268820000254
4. Du Z,Wang L, Cauchemez S, et al. Risk for transportation of 2019 novel coronavirus disease fromWuhan to other cities in China. Emerg Infect Dis. 2020;26(5). doi:10.3201/eid2605.200146
5. Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community
containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med. 2020;taaa020. doi:10.1093/jtm/taaa020
6. Cowling BJ, Leung GM. Epidemiological research priorities for public health control of the ongoing global novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. Euro Surveill. 2020;25(6). doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.6.2000110